Некоторое время назад мне пришлось оказывать помощь человеку, впавшему в инсулиновую кому,— неожиданно, в совершенно не приспособленном для этого месте, а именно — в музее. И вот когда у меня под руками юная девушка билась в конвульсиях, я поняла, что ничего не знаю о том, как спасать. Мой разговор с Денисом Проценко, главным специалистом по анестезиологии-реаниматологии департамента здравоохранения Москвы*, начался с его вопроса
— Вам жалко пять тысяч рублей?
— В каком смысле?
— Вы в выходные тратите 5 тысяч рублей? Два билета в кино, попкорн-минералка, потом ужин в ресторане. Ведь тратите же?
— Допустим.
— А вот я в прошлые выходные, невзирая на свои регалии главного специалиста города Москвы по анестезиологии и реанимации, заплатил 5 тысяч рублей и провел субботний день на Петровке, 25. Там находится НИИ общей реаниматологии, а при нем — открытые платные курсы первой помощи. Мне стало интересно, как они это делают, и я записался — как обычный человек с улицы.
— Что там была за публика?
— Меня больше всего пленило, что большинству слушателей курса было лет по 18-20. Не студенты-медики — обычные парни и девчонки. Они в свой выходной пошли не в кино или там кататься с горки, а на курсы первой помощи. И слушали, и делали все абсолютно увлеченно. Там, кстати, преподает Артем Кузовлев, один из идеологов сердечно-легочной реанимации и появления наконец-то автоматических электрических дефибрилляторов в общественных местах. Это отдельная очень важная социальная тема: будете за границей, обратите внимание, что в местах вместимостью больше 50 человек на стене обязательно будет надпись AED — Automatic Electronic Defibrillator.
— Каждое кафе на 15 столиков имеет дефибриллятор?
— Иначе не дадут лицензию.
— А как обстоят дела здесь?
— Это по-настоящему больная тема, Минздрав наконец-то начал ее прорабатывать только в начале этого года. По статистике, от внезапной остановки сердца в России умирают порядка 250 тысяч человек в год, а у нас нет дефибрилляторов даже в торговых центрах с гигантским количеством посетителей. Притом что это инструмент первой помощи, часто спасающий жизнь.
— Анестезиологи-реаниматологи — что это вообще за люди?
— Вот я — анестезиолог-реаниматолог. Мой отец начинал работать в реанимации в 70-х годах, когда эта профессия только возникла. На каникулах я подрабатывал санитаром. Но в 10-м классе у меня, ребенка из медицинской семьи, случился кризис: я решил, что продолжу в университете учить язык, как делал это в своей английской спецшколе. Отец тогда сказал: "Парень, язык — это не профессия". А потом у меня на письменном столе появились "Записки врача" Булгакова. Все, этого хватило. В принципе, у меня достаточно традиционная карьера: когда-то я мыл полы в отделении реанимации, потом работал в реанимационной бригаде, фельдшером на скорой, потом врачом, потом заместителем главного врача, потом защитил диссертацию, потом сам стал главным врачом. Я всегда был мотивирован сделать следующий шаг.
— Почему именно реаниматология?
— Однозначно потому, что в ней очень рано приходит персональная ответственность, а для мужчины, мне кажется, это важная история. Почему именно в нашей специальности личная ответственность проявляется так явно? Допустим, ты решил стать хирургом. Институт, интернатура, ординатура, потом ассистируешь и продолжаешь учиться у старшего хирурга. Годам к 35 начинаешь оперировать сам, годам к 40 сформируешься как классный хирург и у тебя наступит персональная ответственность. А если ты анестезиолог-реаниматолог, то через два года после института ты приходишь в операционную и проводишь анестезию.
— Вам зачем эта ответственность? Масса людей от нее бегут в любых специальностях.
— Персональная ответственность — это принятие решений. Поэтому быстро приходит понимание того, что нужно совершенствоваться всю жизнь, остановиться нельзя. В последние годы очень сузилась специализация: кардиологи занимаются сердечно-сосудистой системой, пульмонологи — легкими, неврологи — инсультами. А анестезиологи-реаниматологи, или, как нас еще называют, интенсивные терапевты, занимаются пациентом в целом. Это некая смесь хирургии и терапии: ты не оперируешь, но, в отличие от терапевта, делаешь большое количество инвазивных манипуляций — катетеризируешь центральные вены, вводишь зонды, делаешь трахеотомию, дренируешь плевральные полости. Сейчас развивается ультразвуковая навигация, необходимая при дренировании, ее тоже нужно осваивать. Если 15-20 лет назад реаниматология фактически состояла из искусственной вентиляции легких, поддержания работы сердца, лечения шоков, то сегодня мы протезируем практически все функции организма, кроме — пока! — работы головного мозга. В общем, круче нашей специальности нет.
— Бытует мнение, что реаниматологи — люди с особым психотипом.
— Думаю, да. Мне кажется, в нашу специальность идут холерики. Мы спринтеры: шоковый зал, острая ситуация, быстрое оказание помощи, пациент выжил, ты — герой.
— Пациенты тоже считают вас героями?
— Наш мозг так устроен, что пытается хорошее оставить, а плохое забыть, вытеснить. Реаниматолог, увы, находится в зоне плохого. Поэтому человек не хочет помнить, что было больно, не хочет помнить трубку в носу, через которую его кормили, или трубку в шее, через которую он дышал, не хочет помнить реанимационные стены и одиночество. Кстати, о последнем — в Москве мы это побороли: открыли реанимационные палаты для родственников, сделали дело огромной важности.
— Расскажите про шоковый зал.
— Это специальное помещение, куда, минуя приемный покой, поступают пациенты с высоким прогностическим или реальным риском смерти. Инфаркт миокарда, к примеру, или тромбоэмболия легочной артерии: состояние человека внешне стабильно, но смерть может наступить в любой момент. Туда же поступают пациенты с обширными кровотечениями, тяжелыми травмами, после ДТП, с ножевыми ранениями.
— Что входит в функции анестезиолога-реаниматолога в таких случаях? Обезболить?
— Обезболивание в этой ситуации, честно скажу, для нас далеко не на первом месте.
— Как долго вы готовы давать пациенту страдать от боли?
— Как правило, 15-20 минут. Это время нужно, чтобы обеспечить венозный доступ, дать объем жидкости, если мы говорим о большой кровопотере. Да, обезболивание — вещь гуманная, но оно срывает компенсаторно-защитные механизмы, меняет реакции. Например, в ответ на боль сосуды сужаются, а значит, замедляется кровопотеря, поддерживается артериальное давление. Как только мы больного обезболили, защитный механизм выключился, сосуды раскрылись, а крови больше не стало. Сердечный выброс упал, и больной умер. Это непростые решения, и принимать их приходится очень быстро.
— Как учат принятию таких решений? Что кроме практики может выработать автоматизм, когда счет идет на минуты?
— Гайдлайны и рекомендации. Доказательная медицина, Guidelines of management of bleeding — эти стандарты пересматриваются раз в четыре года, на основании статистики, больших проспективных исследований какие-то рекомендации меняются. А опыт, если мы говорим о мануальных навыках, приходит только со временем.
— Что главное для успешной реанимации?
— Команда! И бойцы невидимого фронта, от которых на 80 процентов зависит успех лечения реанимационного больного: медицинские сестры, о которых вспоминают незаслуженно редко. Я искренне нашими девчонками горжусь. Не только потому, что это профессионалы, а еще и потому, что именно они могут приглушить твои амбиции: вроде в сложный момент ты никого не звал, а рядом оказался коллега. Ты думаешь — случайно, а на самом деле опытная медсестра увидела, что нужны еще одни глаза, руки или голова, и тихонько дала сигнал правильному человеку. Сделать это деликатно — реально высокий класс среднего медицинского персонала.
— Откуда берутся такие люди?
— Как правило, это те, кто во время учебы в медицинском училище попал на практику в отделение реанимации. Точно так же, как мы, врачи, они подсаживаются на драйв, на эффект почти немедленного результата. При этом труд их, конечно, абсолютно титанический.
— Он адекватно оплачивается?
— Высокопрофессиональная реанимационная сестра у нас получает около 80 тысяч — я говорю не про оклад, а про зарплату, которую она вырабатывает в месяц со всеми дежурствами.
— Таких сестер хватает?
— Как главный реаниматолог Москвы могу сказать, что средний медицинский персонал в городе укомплектован на 85-86 процентов. При этом нужно понимать, что увеличить эту цифру никто не стремится — при стопроцентной укомплектованности люди будут работать на голую ставку.
— В чем сегодня принципиальное различие между российской и западной реанимацией?
— Прежде всего — именно в классе медсестер. На Западе уровень профессиональных знаний среднего медицинского персонала приближается к уровню российского дипломированного врача после первого года ординатуры.
— Этот разрыв реально сократить?
— В Москве мы пытаемся это сделать, в частности, вводим в медицинском училище элективные курсы: предлагаем факультативно пройти еще 544 часа занятий в больницах, где погружаем ребят в анестезиологию-реанимацию. В результате каждый год 120 человек остаются у нас в системе, приходя уже с набором базовых знаний и навыков. Но главное — они горят нашей специальностью, потому что во время учебы их зажгли люди с таким же отношением к профессии. Мне приятно, что после общения со мной человек принимает решение стать реаниматологом. Я ведь абсолютно искренне девчонок в это втягиваю, когда говорю: "Вот лежит умирающий больной. Я со своими знаниями — только 20 процентов успеха. А 80 процентов — это ты".
— Их рабочие условия способствуют достижению успеха?
— На Западе просчитана и документально закреплена продолжительность рабочей смены медсестры интенсивной терапии — 8 часов. Дальше она выгорает, она не способна принимать правильные решения. Поэтому там в течение 24 часов у одного больного сестра меняется трижды. А наши девочки работают сутками.
— Стало быть, за их выгорание и неспособность принять правильное решение расплачиваются больные.
— К сожалению. Но мы стараемся минимизировать это выгорание, правильно организовать работу внутри отделения. Опытная сестра наиболее тяжелый этап — с трех ночи до семи утра — всегда берет на себя. В это время происходит перестилание коек, что сопровождается определенными рисками: например, у больного может выскочить из вены капельница. И, конечно, старшие сестры делают это сами. Хотя, казалось бы, можно "сдедовать", взвалить на молоденькую. Но они никогда так не поступят — там своя культура.
— Только на Западе эта культура регламентирована, а здесь держится, условно говоря, на моральном облике.
— Да, исключительно на нем. Точнее — на моральном облике больницы, на той культуре, которую насаждают главный врач, заведующий отделением, старшая медицинская сестра.
— Довольно зыбкая основа, вам не кажется?
— Это вообще не основа, согласен. Но есть факты: на Западе по штатному расписанию на одну сестру приходится 2 пациента, у нас — 3. В условиях одновременного поступления большого количества пациентов — 4.
— Эффективно ли такое соотношение в ситуациях с большим количеством пострадавших?
— На случай чрезвычайных происшествий у нас есть дополнительный график, он включает в первую очередь тех, кто может быстро добраться из дома. Эта система работает — я хорошо помню "Норд-Ост", когда к нам на военных автобусах одновременно привезли 30 пострадавших. Мы все оперативно собрались, оказывали помощь, кого-то удалось спасти. К сожалению, не всех.
— Вам приходится сообщать о смерти родственникам умерших пациентов?
— Сейчас, когда я работаю главным врачом, нет, но за спиной колоссальный опыт такого рода. К сожалению, во времена моей учебы не было курсов медицинской коммуникации — я прошел их позже. Когда такие курсы появились, мы с Алексеем Светом, главным врачом Первой градской больницы, отправили туда всех заведующих отделениями. Как сказать маме, что ее ребенок погиб? Это целая наука: сигнальные слова, паузы в определенных местах... Мы же в свое время приходили к этому эмпирически. Так что да, я умею это делать.
И в целом — да, мы спокойно относимся к смерти. Что касается меня лично, главный вопрос, который я себе каждый раз задаю: все ли я сделал, чтобы ее предотвратить?
— Вы когда-то считали количество летальных исходов среди ваших пациентов, лично ваших?
— Нет. Но, наверное, можно прикинуть. Я работал лечащим врачом в отделении реанимации на 12 коек. За год через него проходит 2500 пациентов. Допустим, половину из них так или иначе вел я. Это 1250. Средняя летальность у нас — 20 процентов, умирает каждый пятый, то есть умрет 250 человек. Скажем, около половины из них уходит из жизни во время дежурства моих коллег. На мою долю остается 120.
— 120 смертей в год, 10 в месяц. Одна смерть каждые три дня. С вашим, так сказать, участием. Как вы не спиваетесь?
— Нет, не с моим участием — с моим бессилием как врача. Я участвую не в смерти, а в спасении человека, такова моя позиция. А спивается тот, кто понимает, что упустил, недоработал. Если я уверен, что сделал все по максимуму — из-за чего мне пить?
— Какой случай из вашей практики ярче всего иллюстрирует современную реанимацию?
— Недавно была крутая история, связанная с новой технологией насыщения крови кислородом, или экстракорпоральной мембранной оксигенации — ЭКМО. Это была реально тяжелая сочетанная травма с переломом всех ребер в результате ДТП: мощный гидравлический удар, кровоизлияние в легкие, которые были повреждены реберными обломками. Пациентку стабилизировали, но дыхательная недостаточность прогрессировала. Мы пригласили коллег из 52-й больницы. Приехала бригада, подключили нашу девочку к ЭКМО — у их команды самый большой опыт в его использовании. Они больную стабилизировали, забрали к себе, лечили почти две недели — и она начала дышать сама. Но в 52-й больнице нет травматологии, так что мы пациентку вернули к себе и прооперировали ей костные сегменты. Дальше был этап длительной реабилитации, в результате человек встал и пошел! А еще 5 лет назад сказали бы "травма, несовместимая с жизнью". Так что современная реанимация — это прежде всего команда. Без уже набившего оскомину в профессиональных кругах слова "мультидисциплинарность" нам не вытянуть.
