Авторы: Бересток Т.С., Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Аблицова Н.В., Онофрийчук И.М., Власова М.Ю.
Введение
Хирургическое лечение, несмотря на современные возможности лекарственного лечения, остается в большинстве случаев необходимым этапом лечения рака молочной железы. В настоящее время в России 72,5% случаев рака молочной железы выявляют на I—II стадиях заболевания, что позволяет в большинстве случаев выполнить органосохраняющее лечение и тем самым обеспечить хороший эстетический результат и высокую удовлетворенность пациенток лечением. Однако выполнение органосохраняющего лечения не всегда возможно, поэтому мастэктомия часто остается операцией выбора, она составляет 20—30% случаев [1, 2].
Основной целью лечения больных раком является онкологический контроль над заболеванием. В настоящее время улучшение косметических результатов является важным исходом хирургического лечения рака молочной железы для уменьшения физической и психологической травмы у пациентки. С XIX века хирургия молочной железы претерпевала различные изменения. В 1882 г. в больнице Рузвельта в Нью-Йорке доктор Уильям Стюарт Холстед внедрил радикальную мастэктомию. В 1932 г. в больнице Мидлсекс в Лондоне Д.Х. Пэйти впервые выполнил мастэктомию с сохранением большой грудной мышцы. В 1972 г. Джон Мэдден с коллегами представили модифицированную радикальную мастэктомию с сохранением большой и малой грудных мышц. С 1991 г. стали выполнять кожесохраняющую и подкожную мастэктомию с одномоментной реконструкцией, что позволяет в настоящий момент добиваться хороших эстетических результатов и высокой удовлетворенности пациенток лечением [3, 4, 20—25].
Кроме того, увеличение выживаемости больных раком молочной железы привело к повышению внимания к качеству их жизни. Именно поэтому реконструкция груди с использованием эндопротезов в настоящее время является важной частью комбинированного/комплексного лечения по показаниям. Установлено, что реконструкция молочной железы не влияет на выживаемость пациентов, однако помогает восстановить анатомию груди и снять психоэмоциональный стресс, связанный с мастэктомией [5—7].
C. Siotos и соавт. (2019) в больнице Джона Хопкинса проанализировали риск развития рецидива и 5-летнюю выживаемость у 1517 женщин, получивших в период с 2003 по 2015 г. хирургическое лечение по поводу рака молочной железы с реконструкцией (1013/66,8%) и без нее (504/33,2%). Средний период наблюдения составил 5,1 года. По результатам данного исследования у пациенток с реконструкцией молочной железы частота рецидива была такой же, как и у пациенток, перенесших только мастэктомию (отношение рисков 1,08; 95% ДИ 0,69—1,69). Также не было статистической разницы в общей выживаемости в обеих группах (отношение рисков 0,78; 95% ДИ 0,53—1,13). По мнению авторов, реконструкция молочной железы не оказывает негативного влияния ни на общую выживаемость, ни на частоту рецидива рака молочной железы [8].
Существуют различные варианты восстановления молочной железы: одномоментные и отсроченные операции, с использованием тканевых экспандеров / силиконовых имплантатов, аутологичных лоскутов или их комбинации, выбор которых зависит от индивидуальных параметров пациенток, такой подход позволяет получить максимально персонализированное лечение [9].
Однако выбор оптимального метода реконструкции молочной железы должен быть обоснованным, и получение отличных/хороших эстетических результатов при хирургическом лечении рака молочной железы остается сложной задачей для врача-хирурга-онколога.
C. Lei и соавт. (2020) в многоцентровом исследовании, проведенном в Китае, выявили факторы более высокой удовлетворенности пациенток после реконструкции молочной железы, такие как отсутствие лучевой терапии (p<0,001) и сохранение сосково-ареолярного комплекса (p<0,001). При сравнении групп с реконструкцией имплантатами и с аутологичной реконструкцией существенной разницы в общей удовлетворенности и удовлетворенности эстетическим результатом в течение 4-летнего периода наблюдения не выявлено [10].
J.L. Schmidt и соавт. (2017) сообщили, что пациентки, которые уделяли повышенное внимание размеру и форме молочной железы до операции, с большей вероятностью соглашались на реконструкцию молочной железы. По мнению этих авторов, пациентки, сообщившие о высокой значимости для них молочной железы до хирургического лечения, показали наиболее низкие результаты удовлетворенности своей грудью после реконструкции [11].
Таким образом, при планировании реконструктивных операций кроме получения отличного/хорошего эстетического результата необходимо учитывать их влияние на качество жизни и удовлетворенность пациентки. Эти переменные стали фундаментальной частью оценки успеха операции на молочной железе [12].
Для оценки удовлетворенности пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, были предложены различные опросники. 10 лет назад лишь немногие из этих анкет имели достаточные доказательства для использования у пациенток после реконструкции молочной железы [13].
В 2009 г. с указанной целью был разработан опросник BREAST-Q, который в настоящее время является проверенным профессиональным инструментом, специфичным для хирургии молочной железы. С момента его выпуска он улучшил условия для изучения результатов реконструкции молочных желез с точки зрения пациента и его удовлетворенности лечением [14, 26].
Доктора А. Пусик, А. Классен и С. Кано разработали опросник BREAST-Q, права на который принадлежат Мемориальному онкологическому центру имени Слоуна—Кеттеринга и Колумбийскому университету (США). С 2017 г. запущена версия 2.0, которая была протестирована на большей группе пациентов. Опросник BREAST-Q состоит из шести модулей: двух модулей, связанных с изучением удовлетворенности эстетическим результатом при аугментационном и редукционном видах маммопластики, и четырех модулей, связанных с изучением удовлетворенности хирургическим лечением рака молочной железы: мастэктомией, реконструктивной операцией и органосохраняющей операцией, а также с изучением предоперационного ожидания от реконструктивной операции. Концептуально структура всех модулей состоит из шести областей, которые разделены на две группы: первая группа связана с качеством жизни и включает в себя физическое, психологическое и сексуальное благополучие; вторая группа связана с удовлетворенностью пациентки и включает в себя удовлетворенность молочной железой, результатом и оказанной медицинской помощью. Каждый модуль (кроме модуля изучения предоперационного ожидания от реконструктивной операции) содержит предоперационные и послеоперационные шкалы, которые можно использовать в отдельном формате или объединенном формате для измерения показателей удовлетворенности проведенным лечением [15—17].
На ученом совете МНИОИ им. П.А. Герцена 02.02.17 и на VIII Всероссийском конгрессе Российского общества онкомаммологов (РООМ) в Краснодаре 09.09.21 был утвержден опросник «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы», обновленный 13.06.22. Данная анкета позволяет и пациентке, и врачу оценить эстетические результаты операции, удовлетворенность качеством жизни, психоэмоциональное состояние пациентки, а также выявить преимущества и недостатки выполненной операции [18, 19].