Гинекология
Главным, приоритетным направлением деятельности гинекологического отделения ЦПСиР с момента создания Центра является оказание помощи пациенткам с помощью современных малоинвазивных технологий (лапароскопия, гистероскопия).
Еще в середине 90-х годов прошлого столетия наша клиника была первой в стране, где стали проводиться научно-практические конференции по эндоскопической хирургии в гинекологии совместно с ведущей европейской школой Клермон-Феррана (Франция), которую возглавлял профессор М. А. Бруа. Все сотрудники отделения в разные годы прошли обучение и стажировку в CICE (Международный центр эндоскопической хирургии). Это сотрудничество позволило впервые в России внедрить в клиническую практику самые современные методы лечения любой гинекологической патологии.
Приоритетными направлениями в работе отделения являются:
Гистероскопия
Любое внутриматочное вмешательство выполняется под непосредственным визуальным контролем. С помощью оперативной гистероскопии проводится электрохирургическое удаление полипов, разделение синехий, внутриматочной перегородки, миомрезекция и др.
Лапароскопическая хирургия
Лапароскопические операции в лечении женского бесплодия.
Эндоскопическое лечение распространенных форм генитального эндометриоза, включая сочетанные вмешательства на смежных органах (мочевом пузыре, мочеточниках, кишечнике)
Лапароскопическая гистерэктомия (выполняется с 1995 года).
Лапароскопическая миомэктомия.
Малоинвазивные методы коррекции пролапса гениталий (лапароскопическая сакрокольпопексия с 1999 года).
Эндоскопические вмешательства во время беременности.
Лапароскопическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности до и во время беременности в сроке до 15 недель гестации.
Лапароскопическая метропластика при несостоятельном рубце на матке.
Вагинальная хирургия
Влагалищная гистерэктомия в сочетании с пластическими операциями стенок влагалища.
Коррекция пролапса гениталий с помощью сетчатых имплантов.
Лечение стрессового недержания мочи с применением слинговых технологий.
Наряду с хирургической деятельностью, в отделении проводится лечение пациенток с любой патологией ранних сроков беременности: угрозой прерывания, токсикозами, невынашиванием, истмико-цервикальной недостаточностью. Ежегодно наложение швов на шейку матки вагинальным доступом проводится более 200 беременным.
Лапароскопический серкляж
Истмико–цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из причин невынашивания беременности и характеризуется бессимптомным укорочением длины шейки матки.
Особая группа пациенток - после ранее перенесенных операций на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки, трахелэктомия). Это связано с большой распространенностью предраковых и онкологических заболеваний среди женщин репродуктивного периода в возрасте от 15 до 39 лет.
Рак шейки матки в России занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований половых органов.
Лечение заболеваний шейки матки в анамнезе не означает отказ от выполнения женщиной репродуктивной функции.
Однако коррекция ИЦН традиционным хирургическим способом (вагинальным доступом) или с использованием акушерского пессария невозможна в связи с отсутствием условий (влагалищной порции шейки матки). Поэтому единственным возможным методом лечения ИЦН у пациенток после ранее перенесенных оперативных вмешательств на шейке матки является трансабдоминальный метод коррекции - шов накладывается на область внутреннего зева лапароскопическим доступом с использованием мерсиленовой ленты.
Эффективность лапароскопического серкляжа по разным данным составляет от 76 до 100%.
Максимально допустимым сроком гестации выполнения оперативного вмешательства является 15 недель. Однако возможно проведение операции и до наступления беременности.
Используемая при операции мерсиленовая лента может быть удалена при последующем родоразрешении абдоминальным путем или оставлена – в зависимости от желания женщины и ее заинтерасованности в будущих беременностях.
В настоящее время трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом осуществляется на базах кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой – академик РАН, профессор Курцер М.А.) – в Клиническом госпитале «Лапино» и в ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ. На базе ЦПСиР операция выполняется оперирующими гинекологами под руководством Азиева О.В. - всего с 2014 по 11 мес. 2017 года произведено 68 операций. Услуга в нашем центре доступна как по ОМС, так и как платная медицинская услуга.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)
Критерием установления диагноза является длина шейки матки 25 мм и менее по данным трансвагинальной эхографии. Выделяют органические (перенесенные операции и травмы шейки матки в анамнезе) и функциональные (различные гормональные нарушения) причины развития данного состояния.
При нормальном течении беременности (при отсутствии риска развития преждевременных родов) длина шейки матки в норме варьирует от 25 до 50 мм и после 30 недель беременности начинает прогрессивно уменьшаться. Шейка матки во время беременности является «особым» органом, главная ее функция - заприрательная - обеспечить нахождение жизнеспособного плода в полости матки до сроков доношенной беременности и полной зрелости ребенка.
Несостоятельная шейка матки начинает прогрессивно укорачиваться и, если вовремя не проведена коррекция, неминуемо развивается пролабирование плодного пузыря (состояние, когда нижний полюс плодного пузыря отслаивается и вторгается в шейку матки), его последующее инфицирование. Как итог происходит преждевременное излитие околоплодных вод - поздний самопроизвольный аборт или преждевременные роды.
В группу риска по развитию ИЦН входят беременные, имеющие в анамнезе поздние самопроизвольные аборты (сроки гестации 13-21,6 неделя) и/или преждевременные роды (22-36,6 недель).
ЦПСиР остается ведущим лечебным учреждением города Москвы по проведению коррекции ИЦН различными способами. Хирургические методы коррекции осуществляются в условиях гинекологического отделения; установление акушерских пессариев – в гинекологическом, дородовом отделениях, а также - в амбулаторных условиях. За 2017 год хирургическая коррекция ИЦН вагинальным доступом произведена 255 пациенткам, установление акушерского пессария – 183.
Врачами ультразвуковой диагностики ЦПСиР осуществляется диагностика ИЦН с помощью ТВЭ при выполнении скрининговых ультразвуковых исследований в сроках 11-14, 18-21 неделя гестации, что позволяет осуществить дальнейшую своевременную коррекцию.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава РФ) №572н от 01.11.2012 в нашей стране ТВЭ проводится в группах риска (привычное невынашивание, многоплодная беременность) при выполнении первого (11–14 недель) и второго скринингового ультразвукового исследования (18–21 неделя).
К способам коррекции ИЦН относятся:
1. Хирургический (вагинальным доступом, трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом);
2. Акушерский пессарий.
Условия для коррекции ИЦН:
1) срок беременности менее 22 недель (для цервикального серкляжа вагинальным доступом), до 15 недель (для трансабдоминального серкляжа лапароскопическим доступом), 23 недели и более (для акушерского пессария);
2) целостность плодных оболочек;
3) первая степень чистоты влагалищного содержимого.
4) низкий риск хромосомной патологии плода по данным I пренатального скрининга в 11 – 14 недель, неинвазивного пренатального теста (НИПТ)
Противопоказания:
1) предлежание плаценты и/или наличие кровяных выделений;
2) повышенный тонус матки;
3) выраженное пролабирование плодного пузыря;
3) признаки хориоамнионита и/или вульвовагинита; II–IV степень чистоты влагалищного содержимого;
4) острые воспалительные заболевания органов малого таза;
5) врожденные пороки развития плода, высокий риск хромосомной патологии плода по результатам пренатальной диагностики;
6) заболевания матери, при которых дальнейшее пролонгирование беременности невозможно.
В послеоперационном периоде беременным проводится спазмолитическая/токолитическая, антибактериальная терапия, санация влагалища. Реабилитация занимает 5-7 дней. Для оценки правильности наложения швов перед выпиской производится осмотр шейки матки с помощью зеркал, а также контрольное ультразвуковое исследование.
При выписке из нашего стационара каждая пациентка получает четкие рекомендации по уходу за швами, кратности контроля мазков на степень чистоты влагалищного содержимого и посевов из цервикального канала в амбулаторных условиях.
Акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия) устанавливаются после 23 недель гестации; подбираются в зависимости от емкости влагалища, состояния шейки матки, паритета.
Механизм действия пессариев обусловлен:
· Снижением нагрузки на несостоятельную шейку матки вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно;
· Физиологической сакрализацией шейки матки вследствие фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария.
Тактика ведения пациенток после коррекции ИЦН акушерским пессарием аналогична тактике ведения наблюдаемых после хирургической коррекции ИЦН вагинальным доступом.
Показания для снятия швов, наложенных вагинальным доступом, удаления акушерского пессария:
В плановом порядке- срок гестации 37 недель (срок доношенной беременности).
В экстренном порядке-швы/пессарий удаляются (вне зависимости от срока беременности):
1) при развитии регулярной родовой деятельности;
2) преждевременном излитии околоплодных вод;
3) появлении кровяных выделений из половых путей;
4) развитии хориоамнионита;
5) выявлении неразвивающейся беременности/антенатальной гибели плода.
Снятие швов осуществляется в условиях родового отделения ЦПСиР.
Удаление акушерского пессария производится в амбулаторных условиях. После удаления швов, наложенных вагинальным доступом, акушерского пессария роды проводятся через естественные родовые пути.
Принимая во внимание большой поток пациентов с ИЦН, целесообразность соблюдения профессионального подхода при ведении беременных после коррекции ИЦН, пациенткам рекомендуется дальнейшее наблюдение (в условиях консультативно-диагностического отделения, женских консультаций) и родоразрешение в ЦПСиР.